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Outils d'inclusion & Protocole

Devant un cas complexe pour nous le soumettre cliquez sur le bouton et renseignez la fiche d'inclusion.

Fiche d'inclusion :          

                 -   à adresser par mail aux infirmières d'appui de la PTA CDV

 

                 -   C'est un formulaire electronique :  vous pouvez le remplir depuis votre application et l'envoyer par mail en cliquant sur le bouton "Envoyer à la PTA" en bas de page. Vous pouvez également l'envoyer par mail sous forme de scan.     

 

                 - NB:  Pour qu'il fonctionne correctement, le plus sûr est de télécharger ce formulaire, puis l'ouvrir avec votre application PDF par défaut (Acrobat Reader, etc). 

 

Formulaire de consentement :

                 -  à imprimer en deux exemplaires.

                 -  le 1er exemplaire est à remplir, faire signer par votre patient puis envoyer à la PTA CDV par courrier postal à l'adresse suivante :

PTA CDV

Mairie, Place du général De GAULLE 

76730 BACQUEVILLE-EN-CAUX

                 -  Le 2ème exemplaire est à laisser à votre patient et fait office de notice CNIL/RGPD (inutile de le remplir)

 

Vous recevrez un accusé de réception de votre mail d'inclusion sous 24h,

Si vous ne les avez pas contactées en premier lieu, vous serez contacté directement par l'IDE d'appui dans les plus brefs délais.